Calcolosi renale e vescicale
La calcolosi renale o nefrolitiasi è una condizione clinica caratterizzata dalla ostruzione delle vie urinarie superiori (uretere), da parte di sabbia, renella o calcoli urinari. Questi si formano solitamente in conseguenza della rottura di un delicato equilibrio presente all’interno dei reni. Questi, infatti, hanno la duplice funzione, da un lato quella di risparmiare acqua, dall’altro quello di eliminare sostanze di vario genere scarsamente solubili.
Naturalmente tutto ciò è strettamente influenzato dalle diverse condizioni in cui viene a trovarsi l’organismo umano, che deve sia: – continuamente adattarsi a situazioni diverse: di idratazione, di dieta, di clima, di terapia farmacologica, di attività fisica, – sia essere provvisto nelle urine, (e ciò non sempre avviene), di sostanze che impedendo la precipitazione e la cristallizzazione dei sali di calcio, impediscono anche la formazione dei calcoli.
In ordine di frequenza, i principali tipi di calcoli urinari sono formati da:
– Ossalato di calcio (40%)
– Fosfato di calcio (15%)
– Ossalato e fosfato (15%)
– Acido urico (10%)
– Misti (acido urico e calcio) (10%)
– Fosfato ammonio-magnesiaco (8%) o calcoli di struvite, secondari all’infezione del tratto urinario sostenuta da batteri del genere Proteus. Sono calcoli molto pericolosi, perché possono ostruire le cavità escretrici fino ad annullare la funzione renale.
– Cistina (2%)
Diagnosi
1) L’esame delle urine fornisce importanti indicazioni; può essere presente microematuria, macroematuria e leucocituria a seconda della gravità e della complessità della lesione. L’urinocoltura dirà dell’eventuale presenza di una infezione urinaria
2) Una ecografia renale e vescicale potrà rilevare la presenza del calcolo e probabilmente la sua sede, oltre alle sue dimensioni ed alla presenza o meno di una dilatazione delle vie urinarie, secondaria all’ostruzione da calcolo.
3) L’URO-TAC e la Scintigrafia renale potranno essere utili in caso gli esami precedenti non fossero sufficienti ad una diagnosi completa.
Terapia
Per la cura della calcolosi renale distinguiamo diverse tipologie di intervento:
- URS per i calcoli ureterali
- RIRS per i calcoli renali di diametro inferiore a 2 cm
- PCNL per i calcoli renali di diametro superiore a 2 cm
- Cistolitotrissia endoscopica per i calcoli vescicali di diametro inferiore a 4 cm
- Cistolitotomia laparoscopica per i calcoli vescicali di diametro superiore a 4 cm
URS
L’ureterorenoscopia (URS) è una tecnica endourologica che consiste nell’introduzione per via retrograda dell’ ureterorenoscopio nell’uretere per esplorarlo. I primi strumenti erano costituiti di un sistema ottico tradizionale, ed erano di diametro superiore al calibro dell’uretere; gli attuali ureterorenoscopi sono semirigidi o flessibili, si avvalgono di fibre ottiche e possiedono un diametro inferiore che evita così la dilatazione dell’uretere.
Mediante la tecnica di ureterorenoscopia l’uretere viene visualizzato in tutta la sua lunghezza, consentendo un’accurata esplorazione della superficie mucosa dell’organo e del suo contenuto (calcoli). Questa tecnica endourologica consente la frammentazione dei calcoli mediante energia balistica, elettroidraulica, ad ultrasuoni o laser. L’asportazione dei calcoli o dei conseguenti frammenti avviene in genere mediante pinza o cestelli, che inglobano nelle fibre metalliche il calcolo consentendone l’estrazione. Al termine della procedura, un tutore ureterale (stent ureterale) può essere inserito per via retrograda: questo provvedimento temporaneo risulta utile per facilitare il passaggio di eventuali frammenti litiasici e facilitare la risoluzione dell’infiammazione ureterale instauratasi per la presenza del calcolo.
L’intervento viene condotto in anestesia generale o spinale ed ha una durata media di 30-60 minuti. Il catetere vescicale è rimosso in I-IIa giornata post-operatoria. La durata globale della degenza è di 2-3 giorni.
RIRS
La RIRS, Retrograde Intrarenal Surgery, (Chirurgia Intra Renale Retrograda) è una tecnica endoscopica con la quale si esegue una ureterorenoscopia flessibile (risalita con uno strumento lungo l’uretere fino dentro il rene) con l’obiettivo di eseguire atti operatori terapeutici all’interno del rene (asportazione di calcoli renali fino a 2 cm di diametro). La RIRS è l’evoluzione della uretroscopia e rappresenta l’ultima frontiera dell’endourologia. Lo strumento necessario per eseguire questa tecnica è l’ureterorenoscopio flessibile, uno strumento in grado di flettersi e di adattarsi alla disposizione anatomica complessa delle cavità renali. Con questo modo tutte la cavità renali possono essere raggiunte per via retrograda. Al termine della procedura, un tutore ureterale (stent ureterale) può essere inserito per via retrograda: questo provvedimento temporaneo risulta utile per facilitare il passaggio di eventuali frammenti litiasici e facilitare la risoluzione dell’infiammazione ureterale instauratasi per la presenza del calcolo.
I tempi di convalescenza sono molto rapidi dal momento che non ci sono ferite chirurgiche. Nel giro di un paio di giorni il paziente può tranquillamente tornare alle abitudini di vita normale. Per qualche giorno potrebbe essere presente sangue nelle urine, condizione non pericolosa che non richiede ulteriori trattamenti nella maggior parte dei casi. Qualche distrubo minzionale può essere presente, come la stranguria o la pollachiuria, a causa di una lieve irritazione delle basse vie urinarie, sede di ingresso degli strumenti. Anche in questo caso i disturbi sono lievi e nel giro di qualche giorno regrediscono.
PCNL
È un intervento chirurgico endoscopico che prevede la creazione di un tramite tra la cute del dorso e le cavità renali, consentendo l’introduzione di uno strumento endoscopico a fibre ottiche (nefroscopio) all’interno del rene. Utilizzando una telecamera l’operatore visualizza le cavità del rene, evidenzia il calcolo e lo può estrarre/frammentare con apposite sonde, sempre introdotte attraverso il nefroscopio.
L’intervento inizia con la puntura del rene con un apposito ago; questo avviene con l’aiuto dei raggi X (radiografia) o degli ultrasuoni (ecografia) che permettono l’esatta localizzazione delle strutture del rene e la scelta della migliore via d’accesso all’interno del rene stesso; attraverso un sistema di dilatazione progressiva si può introdurre il nefroscopio (il cui calibro è paragonabile a quello di un pennarello) in maniera atraumatica. Si effettua preferibilmente in anestesia generale; è un intervento dedicato ai calcoli più grossi (diametro oltre 2 cm), situati nelle cavità intrarenali. A seconda delle dimensioni, del numero e della durezza del calcolo, può durare da una a due ore; al termine dell’intervento si lascia un drenaggio che fuoriesce dal fianco del Paziente e/o un catetere interno (stent) che collega il rene con la vescica e favorisce il normale deflusso dell’urina. Seppur “miniinvasivo”, è un vero intervento chirurgico che necessita dei routinari esami preoperatori (esame del sangue, ECG, raggi X al torace…), di un ricovero di circa 3/4 giorni e presenta delle controindicazioni (infezione urinaria, disordini della coagulazione) e delle complicanze (emorragie, lesione di organi vicini) che vanno monitorate attentamente.
TERAPIA DALLA CALCOLOSI VESCICALE
Cistolitotrissia endoscopica
Con questa metodica è possibile la frantumazione dei calcoli urinari, anche di grosse dimensioni, in sede vescicale. La tecnica prevede l’utilizzo di uno strumento, detto litotritore di Mauer-Mayer, che frantuma meccanicamente il calcolo con una facile asportazione dei frammenti. L’intervento prevede un anestesia in genere spinale con una degenza post-operatoria di circa un giorno. La scelta della via endoscopica consente inoltre di eseguire una TURP contestuale per andare a rimuovere l’eventuale ostruzione che è stata la causa della formazione del calcolo stesso.
Cistolitotomia laparoscopica
Con il termine cistotomia sovrapubica si intende l’apertura della vescica o tramite una incisione cutanea, compresa tra il pube e l’ombelico, o in alternativa, per via laparoscopica. L’intervento consente l’accesso alla cavità vescicale ed è indicata per patologie vescicali come corpi estranei, calcolosi voluminose, patologie del collo vescicale.
La cistolitotomia laparoscopica consiste nel posizionamento di tre/cinque cannule transcutanee attraverso le quali si introducono una telecamera e degli strumenti operativi che permettono di aprire la parete vescicale, estrarre il calcolo e richiudere la parete vescicale con sutura a doppio strato. Dopo il completamento della procedura chirurgica si pone a dimora un catetere vescicale ed un drenaggio nello scavo pelvico. La procedura può richiedere circa 60 minuti.
La durata del ricovero può variare fra 4 e 6 giorni con rimozione del catetere vescicale tra la 3° e la 6 giornata.
